TAXATIVIDADE DE ROL DA ANS: CONSUMIDORES PERDEM A BATALHA, MAS NÃO A GUERRA

27 jun 2022 | Sem categoria | 0 Comentários

𝐀𝐍𝐀 𝐏𝐀𝐔𝐋𝐀 𝐑𝐈𝐁𝐄𝐈𝐑𝐎 𝐅𝐄𝐑𝐑𝐄𝐈𝐑𝐀 𝐃𝐀 𝐂𝐎𝐒𝐓𝐀
𝐌𝐀𝐑𝐂𝐎 𝐀𝐍𝐓𝐎𝐍𝐈𝐎 𝐑𝐎𝐂𝐂𝐀𝐓𝐎 𝐅𝐄𝐑𝐑𝐄𝐑𝐎𝐍𝐈

Julgados, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), na quarta-feira p.p. (dia 08), os EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP (“Julgados”).

Por 6 x3 os Ministros da Segunda Seção entenderam que o rol de procedimentos, em regra, não contém apenas exemplos a serem consultados pelas operadoras, mas se trata, na verdade, de uma lista de coberturas obrigatórias que precisam ser garantidas por Lei.

Desde então, muito se falou sobre os impactos negativos aos consumidores, destinatários finais de planos de saúde, em face dos citados julgados. O tema é de extrema relevância uma vez que envolve um mercado com quase 50 milhões de beneficiários, extremamente judicializado e cujo impacto recai diretamente sobre o direito constitucional à saúde e sobre o Sistema Único de Saúde. Ocorre que a posição da Segunda Seção do STJ dividiu ainda mais as opiniões e dificilmente pacificará as disputas judiciais, pelo contrário.

Não obstante, inquestionavelmente estes julgados impactarão, sobremaneira, decisões judiciais futuras.

Contudo, a sua real amplitude somente será passível de compreensão após os citados Acórdãos tornarem-se públicos, e subsequente posicionamento e interpretação dos Julgados pelos Magistrados de 1º e 2º graus com o acompanhamento pela sociedade em geral.

A priori, salvo melhor entendimento, a interpretação dos advogados da Rodrigues, Abud e Ferreroni Advogados Associados (RAF), em face dos elementos existentes, é de que consumidores, sem sombra de dúvidas, perderam uma importante batalha, mas não a guerra, havendo ainda muito que se pelejar.

É importante deixar claro que, como não se trata de um recurso repetitivo, a decisão não terá caráter vinculante, embora deva servir como um precedente importante para nortear tanto os julgamentos no próprio STJ quanto as decisões nas instâncias inferiores do Judiciário. Ademais, cuida-se de decisão tão somente da Segunda Seção do STJ não se tratando de posicionamento uniformizado das demais Seções que já se posicionaram de maneira diversas em julgados anteriores.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, estabelecida a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos:
1 – o rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 – a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 – é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 – não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
Ratifica-se: a situação dos consumidores fora agravada, dificultada, porém, estes não sucumbiram de forma definitiva em face das poderosas operadoras.

Um lenitivo: o fato de que no EREsp 1.886.929 fora definido que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, ao passo que no EREsp 1.889.704 determinado que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

Ademais, a decisão causou inclusive preocupação em vários senadores, que apresentaram projetos para assegurar aos clientes de planos de saúde o acesso a procedimentos não previstos no rol taxativo. São eles: PL 1557/2022; PL 1570/2022; PL 1571/2022; PL 1575/2022; PL 1579/2022; PL 1585/2022;PL 1590/2022; PL 1592/2022; PL 1594/2022. A Câmara dos Deputados, por sua vez, tem 20 projetos de leis apresentados apenas em 2022, absolutamente todos propondo a alteração da Lei dos Planos de Saúde para considerar a lista de referência como meramente exemplificativa. Assim, no Congresso, há a possibilidade de positivar na legislação o caráter exemplificativo da lista de referência básica preparada pela ANS.

Alea jacta est….

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